O sangramento por doença diverticular constitui uma das causas mais frequentes de hemorragia digestiva baixa (HDB), sendo responsável por 30 a 50% dos casos de hemorragia gastrointestinal baixa maciça. Apesar dessa relevância, quadros de gravidade clínica elevada são incomuns, uma vez que a resolução espontânea ocorre em aproximadamente 70 a 80% dos episódios. O sangramento manifesta-se como hematoquezia volumosa e indolor, exigindo encaminhamento imediato ao serviço de emergência.
Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem receber reposição volêmica intravenosa com o objetivo de restaurar a pressão arterial e a frequência cardíaca a parâmetros adequados antes de qualquer avaliação ou intervenção endoscópica. Concomitantemente, devem ser instituídas medidas de suporte das vias aéreas, bem como a mensuração imediata dos níveis de hemoglobina, hematócrito e tipagem sanguínea.
A colonoscopia constitui o exame diagnóstico inicial de escolha para a HDB; contudo, o procedimento somente deve ser realizado após estabilização clínica e preparo adequado do cólon, sendo a colonoscopia sem preparo intestinal formalmente contraindicada. A identificação precoce da etiologia do sangramento por meio da colonoscopia apresenta relevância prognóstica e terapêutica, associando-se a menor tempo de internação hospitalar, menor necessidade de transfusões sanguíneas e redução dos custos hospitalares. Quando a fonte hemorrágica é identificada, manobras terapêuticas endoscópicas podem ser empregadas no mesmo momento.
Por outro lado, pacientes com colonoscopia realizada nos últimos 12 meses com preparo intestinal adequado e que apresentam HDB clinicamente estável podem ser tratados de forma conservadora, sem necessidade de novo exame endoscópico, desde que o sangramento cesse durante a internação.
A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é especialmente indicada nos casos graves, particularmente em pacientes hemodinamicamente instáveis, com sangramento ativo importante e sem melhora clínica após reposição volêmica. Quando a angio-TC evidencia extravasamento ativo de contraste, a embolização arterial transcateter representa o tratamento de escolha.
Tradicionalmente definida como hemorragia originada em segmento distal ao ligamento de Treitz, a HDB é, de acordo com a diretriz atualizada do American College of Gastroenterology (ACG) de 2023, mais precisamente conceituada como hematoquezia ou eliminação de sangue vivo pelas fezes proveniente do cólon e reto. O manejo do sangramento do intestino delgado é considerado uma entidade clínica distinta, com abordagem diagnóstica e terapêutica própria.
A incidência geral de HDB varia, conforme diferentes estudos, entre 33 e 87 casos por 100.000 pessoas. Entre os fatores que contribuem para o incremento desta incidência destacam-se o envelhecimento populacional e o uso crescente de agentes antitrombóticos. Comparativamente aos pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA), aqueles com HDB apresentam maior mediana de idade — 74 anos versus 68 anos, respectivamente.
A etiologia da HDB é diversificada, abrangendo causas vasculares, inflamatórias, neoplásicas, traumáticas e iatrogênicas. As etiologias mais prevalentes incluem a doença diverticular, angiodisplasia, câncer colorretal, colites e lesões anorretais benignas, como hemorroidas, fissuras anais e úlceras retais. Estima-se que 15% dos indivíduos com diverticulose apresentarão algum episódio de sangramento ao longo da vida, sendo a resolução espontânea observada em 70 a 80% dos casos.
Os métodos disponíveis para localização do foco hemorrágico incluem a angiografia seletiva, a angio-TC e a colonoscopia. A colonoscopia é preferencialmente indicada para sangramentos autolimitados ou de moderada intensidade, após cessação do sangramento e preparo intestinal adequado. A cirurgia para prevenção de sangramento gastrointestinal inferior recorrente deve ser individualizada, sendo imperativa a localização precisa da fonte hemorrágica antes de qualquer ressecção.
A doença diverticular é predominantemente manejada no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), por meio do controle dietético e, quando necessário, do uso de medicamentos para alívio de dor, cólicas e alterações do hábito intestinal. O aumento no consumo de alimentos ricos em fibras (incluindo grãos, leguminosas, vegetais e frutas) contribui para a redução da pressão intraluminal do colón e, consequentemente, para a diminuição do risco de complicações diverticulares.
O uso de antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico ou clopidogrel) e de anticoagulantes deve ser criteriosamente avaliado em pacientes com doença diverticular, considerando-se o balanço entre o risco de sangramento e a indicação cardiovascular ou neurológica subjacente. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) representam fator de risco independente para sangramento diverticular, com relatos de uso em mais de 50% dos pacientes acometidos; recomenda-se, portanto, a suspensão dos AINEs não aspirínicos após hospitalização por hemorragia diverticular.
O médico de família desempenha papel central no reconhecimento precoce da HDB, na estratificação de risco inicial e no encaminhamento oportuno dos pacientes. Na APS, é fundamental avaliar a estabilidade hemodinâmica — por meio da aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca —, realizar exame físico completo, incluindo o toque retal, e identificar fatores de risco relevantes, como o uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetários e AINEs. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, sangramento maciço ou sinais clínicos de choque devem ser encaminhados imediatamente ao serviço de emergência.
Para os pacientes com sangramento autolimitado, o médico da APS pode coordenar a investigação ambulatorial por colonoscopia eletiva, orientar modificações dietéticas, revisar a medicação em uso e fornecer orientações claras sobre sinais de alarme que demandem reavaliação urgente.
Bibliografia selecionada:
- Calderwood AH, Shaukat A. Rastreio e vigilância do câncer colorretal e outras doenças do cólon em idosos. Am J Gastroenterol. 2025. doi: 10.14309/ajg.0000000000003641.02. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41041994/ [Acesso: 02/06/2026]
- Sengupta N, Kastenberg DM, Bruining DH, et al. The role of imaging for gastrointestinal bleeding: consensus recommendations from the American College of Gastroenterology and Society of Abdominal Radiology. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):438-449. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857483/ [Acesso: 02/06/2026]
- Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding: an updated ACG guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. DOI: 10.14309/ajg.0000000000002130 Disponível em: https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2023/02000/management_of_patients_with_acute_lower.14.aspx. [Acesso: 02/06/2026]
- Karuppasamy K, Kapoor BS, Fidelman N, et al. ACR Appropriateness Criteria® Radiologic Management of Lower Gastrointestinal Tract Bleeding: 2021 Update. J Am Coll Radiol. 2021;18(5S):S139-S152. doi: 10.1016/j.jacr.2021.02.018.Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33958109/. [Acesso: 02/06/2026]
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