Na presença de hematúria, exclua primeiramente causas transitórias: exercício vigoroso, infecção do trato urinário, atividade sexual, trauma, menstruação e instrumentação urinária recente. O teste por fita de pesquisa de sangue oculto isoladamente não define micro hematúria; é necessária a confirmação na microscopia urinária (sedimentoscopia). A diretriz AUA/SUFU 2025 define micro hematúria como ≥3 hemácias por campo de grande aumento em uma única amostra adequadamente coletada. Se identificada causa transitória, tratar/corrigir e repetir o exame de urina após resolução. Anticoagulantes ou antiagregante não dispensam investigação quando a hematúria persiste.
Se não for identificada causa transitória, repetir o exame de urina para verificar se a hematúria se mantém e solicitar urocultura se houver suspeita de infecção. Já na avaliação inicial, associar: história clínica detalhada, exame físico com aferição da pressão arterial, creatinina sérica e pesquisa de fatores de risco para câncer urológico (idade, tabagismo, história de hematúria macroscópica, sintomas irritativos persistentes (urgência urinária, polaciúria, nictúria, disúria, incontinência e dor suprapúbica).
Estratificação de risco (AUA/SUFU 2025)
- Risco baixo/insignificante: homens <40 anos ou mulheres <50 anos, 3–10 hemácias/campo, tabagista <10 anos, sem fatores de risco. Conduta: repetir exame de urina em até 6 meses; se persistir, reclassificar como risco intermediário.
- Risco intermediário: homens 40–59 anos ou mulheres 50–59 anos, 11–25 hemácias/campo, tabagista por 10 a 30 anos, ou baixo risco com hematúria persistente. Conduta: encaminhar para urologia (cistoscopia + ultrassonografia renal/vesical).
- Alto risco: ≥60 anos (ambos os sexos), >25 hemácias/campo, >30 anos-maço, ou história de hematúria macroscópica. Conduta: encaminhar para urologia (cistoscopia + uro-TC ou uro-RM).
Se a hematúria persistir em paciente de baixo risco reclassificados para intermediário, avaliar se a origem é glomerular ou não glomerular. A microscopia urinária documenta grau de hematúria, proteinúria/albuminúria, cilindros hemáticos e morfologia eritrocitária. A estratificação de risco clínico, proteinúria, função renal alterada, hipertensão e sinais sistêmicos têm peso maior que o dismorfismo eritrocitário isolado.
Quando houver suspeita de origem glomerular, solicitar “pesquisa de dismorfismo eritrocitário no sedimento urinário” (solicitar microscopia de contraste de fase ou campo claro). Encaminhar uma amostra ao laboratório em até duas horas ou mantê-la refrigerada por curto período. Se sugerir origem glomerular com a presença de hemácias dismórficas >25–40%, acantócitos >5%, cilindros hemáticos, proteinúria/albuminúria, creatinina elevada ou hipertensão encaminhar ao nefrologista. Acantócitos apresentam especificidade de 98% para doença glomerular (sensibilidade de 52%). A diretriz KDIGO 2021 estabelece que >5% de acantócitos ou cilindros hemáticos indicam doença inflamatória glomerular.
Hematúria não glomerular e exames de imagem caracteriza-se por eritrócitos isomórficos e maior associação com causas urológicas. A investigação é guiada pela estratificação de risco: ultrassonografia para risco intermediário; uro-TC (ou uro-RM se contraindicação) para alto risco. A uro-TC apresenta sensibilidade de 94% e especificidade de 99% para carcinoma renal e urotelial do trato superior; a ultrassonografia tem sensibilidade variável (14–96%) e especificidade de 99–100%. Exames de imagem não devem ser solicitados uniformemente; o risco clínico orienta o tipo e a intensidade da investigação.
Suspeita de doença glomerular: encaminhar ao nefrologista, sem excluir avaliação urológica concomitante se houver fatores de risco de malignidade. Hematúria não glomerular: acompanhar na APS ou encaminhar ao urologista conforme risco. Avaliação urgente : hematúria macroscópica, coágulos, retenção urinária, anemia/sangramento importante, piora abrupta dos sintomas ou trauma.
Bibliografia selecionada
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- Grupo de Trabalho de Doenças Glomerulares da KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Diretriz de prática clínica da KDIGO 2021 para o manejo de doenças glomerulares. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021. Disponível em: https://kdigo.org/guidelines/gd/
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- Brasil. Ministério da Saúde. Endocrinologia e nefrologia [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Edição revisada – Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada; v. 1) – Brasília. [Acesso 03/12/2021]. 2016: 27p. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/protocolo_ms_endocrinologia_nefrologia_janeiro_2016.pdf
Observação: Foram utilizadas as ferramentas de inteligência artificial GENSPARK e OPEN EVIDENCE para revisão textual. As estratégias de busca, a seleção dos estudos incluídos, a conferência das fontes e a redação final do manuscrito foram realizadas pelos autores.